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基础胰岛素临床应用常见问题指导建议问世有何

日期:2020-08-12 02:09 浏览次数:

  基础胰岛素在糖尿病的治疗中扮演着重要的角色。近日,《基础胰岛素临床应用常见问题指导建议——三十三问》(以下简称《指导建议》)正式发表于《中华糖尿病杂志》,以问答形式对基础胰岛素临床应用的常见问题进行解答,其中有何新推荐?本期我们邀请

  蔡教授指出,2013年由纪立农教授牵头开展的ORBIT研究提示,中国2型糖尿病患者平均起始胰岛素治疗的糖化血红蛋白(HbA1c)水平为9.6%,远高于中国2型糖尿病防治指南推荐的胰岛素启动时机——HbA1c水平在7%以上的口服药物治疗不达标者。除此之外,起始基础胰岛素治疗时,已有近40%患者存在至少一种并发症,起始胰岛素剂量也偏低,仅为0.18 U/(kg·d)。在起始基础胰岛素治疗后,约40%患者在过去3个月内未进行胰岛素剂量调整,基础胰岛素治疗的优化方案存在不足,调整剂量不及时。

  由此可见,目前我国基础胰岛素治疗存在临床惰性,这可能与医生未及时进行药物调整、患者对医嘱遵从性较差等诸多因素有关,有必要从临床专家层面,给予临床医生以实用性强、易于掌握的、规范化的基础胰岛素使用指导建议,推动临床实践中更加科学地使用基础胰岛素,以提高患者血糖达标率,减少或延缓患者远期并发症。

  作为慢病之一,糖尿病管理的很大一部分工作由二级医院和社区医院医生执行,但就蔡教授团队的讲课、宣传经验而言,虽然基础胰岛素的应用方式比较简单,但仍有一部分基层医生对起始治疗和调整剂量的策略存在疑惑,直至患者病情难以控制或出现并发症后,才转诊至上级医院,让患者接受胰岛素治疗。这与医生不能透彻了解基础胰岛素的特性,循证研究不能给予实用性强的建议等因素有关。

  虽然目前国内国际均有不同学会牵头制定的不同糖尿病指南,但大多按照常规模式进行撰写,背景、前言、治疗等逐章叙述,对于部分基层医生,可能存在难以深入理解、可操作性不强的缺点。因此,中华医学会糖尿病学分会神经病变学组组织专家制定了《指导建议》,用相对通俗易懂的方式回答临床医生的常见困惑,提供循证、规范、通俗、实用的基础胰岛素治疗方案。

  此次的《指导建议》搜集了较为完善的临床研究证据,包括高质量的随机对照研究及真实世界研究、大型荟萃分析,采用了一问一答的实用形式。对于临床比较关注的环节进行了详细的推荐,例如明确了启动胰岛素治疗的时机、剂量的调整方式、联合用药方案等。

  更引人关注的是,由于日前德谷胰岛素已经上市,所以《指导建议》对目前国内已上市的基础胰岛素进行了全面的比较,涉及药物半衰期、起效时间、作用持续时间、降糖疗效及安全性等,蔡教授进行了详细论述。

  作为超长效胰岛素,德谷胰岛素作用持续时间>42小时,多次注射3~5个半衰期达到稳态,可呈现平稳无峰的作用曲线,每日注射一次即可平稳提供胰岛素,即使偶尔遗漏或延迟注射,也不会造成血糖波动,此种灵活用药的特点无疑给患者提供了极大的治疗便利,降低对治疗的焦虑感。蔡教授分析了应用德谷胰岛素的三大优势。

  《指导建议》分析了累积的随机对照研究证据,提示德谷胰岛素与甘精胰岛素的降糖疗效相当或更优。以国际多中心、随机分组、双盲、阳性药物对照、纳入逾七千例患者的DEVOTE研究[1]为例,黄大仙玄机精选资料随访24个月的结果提示,甘精胰岛素和德谷胰岛素组HbA1c自基线%),但在平均空腹血糖水平方面,德谷胰岛素组显著低于甘精胰岛素组,德谷胰岛素组患者的空腹血糖降幅显著高于甘精胰岛素组。由于此项研究的入组人群中,有85.2%(6509例)的患者患有心血管疾病和(或)慢性肾脏病,这提示德谷胰岛素在心血管高危人群中也有良好的降糖疗效,适应人群范围更广。真实世界的CONFIRM研究[2]也验证了此结论。

  治疗安全性是临床关注的重点,低血糖、肿瘤及心血管风险均不应被忽视。DEVOTE研究已经证实,德谷胰岛素和甘精胰岛素心血管安全性(心源性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中)无显著差异。更值得关注的是,德谷胰岛素的低血糖风险、夜间低血糖风险和严重低血糖风险显著低于甘精胰岛素。就蔡教授的应用经验而言,反复发生低血糖的患者换用德谷胰岛素后,低血糖发生风险明显下降,且此时患者的血糖可保持较低的水平,提示德谷胰岛素能在有效控制血糖的基础上,进一步降低低血糖风险,减少医生对调整胰岛素剂量的顾虑,提高患者对治疗的依从性及生活质量。

  日间和日内血糖变异性是评估血糖控制是否平稳的重要指标,研究提示,德谷胰岛素治疗期间血糖变异性低,仅为甘精胰岛素的1/4,可以全天24小时平稳降糖[3]。

  蔡教授总结指出,胰岛素的治疗是一种艺术,不仅要追求降糖疗效,降糖达标,还要求不增加低血糖风险。在临床实践中,需要综合考虑患者的年龄、并发症情况、低血糖风险等进行个体化调整,《指导建议》给出了基础化的建议,德谷胰岛素则提供了安全、有效、平稳控糖之选。在此基础上进行进阶加工,有助于达到艺术地管理糖尿病的目的,给糖尿病患者带来更好的生活质量和预后。

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